遂宁市城乡居民基本医疗保险具体问题

　　处理办法

　　一、参保问题

　　(一)长期居住本市的外地户籍人员参保

　　1.参保条件：有固定住所、居住1年以上。

　　2.参保地点：居住地所在乡镇、街道、社区登记参保。

　　(二)参保登记

　　1.城乡居民参保登记时需提供以下证件：

　　(1)城乡居民《户口簿》原件;

　　(2)二代居民身份证原件(学生、儿童除外);

　　(3)新生婴儿提供《出生医学证明》。

　　2.城乡居民参保登记事项：按城乡居民医保信息管理系统信息采集要求登记。

　　3.城乡居民参保缴费统一使用社保基金专用收据。

　　(三)参保组织

　　1.城乡居民以家庭为单位由户籍所在地(居住地)的乡(镇)政府、街道办事处(社区)组织参保。

　　2.在校(幼儿园)学生，由所在学校统一组织参保。

　　3.学生及未成年人按第一档标准参保缴费。

　　二、住院报销有关问题

　　(一)本地住院管理

　　1.首次住院管理

　　参保居民保险年度内首次住院原则上应当在本县(区)地域范围内就近选择城乡居民医保定点医疗机构入院治疗;病情严重，需要直接到本县(区)地域范围以外的医院住院治疗的，应持本县(区)县级以上公立医院门诊病历及接诊医生建议意见，到所在县(区)医保经办机构备案后，方能直接到本县(区)地域范围以外的医院住院治疗(急诊、急救除外)。直接到本县(区)地域范围以外的医疗机构住院治疗的，原则上限定二级甲等及以上医院或专科医院。

　　2.转院管理

　　参保居民首次住院治疗效果不佳，或因病情需要，需转到其他医院继续治疗的，需持医院出具的转院意见书，到所在县(区)医保经办机构备案后，方能转到其他医院住院治疗。转到本县(区)地域范围以外的医疗机构住院治疗的，原则上限定二级甲等及以上医院或专科医院。

　　3.报销待遇

　　参保居民按规定在我市地域范围内的定点医疗机构首次住院或转院治疗，均按本地住院报销比例享受医保待遇;参保人员住院或转院到我市地域范围以外的医疗机构住院治疗的，按住(转)市外医院报销比例享受医保待遇。

　　参保人员未按规定到所在县(区)医保经办机构备案，直接到本县(区)地域范围以外的市内医院住院治疗(急诊、急救除外)的，按住(转)市外医院报销比例执行医保待遇;直接到我市地域范围以外的医院住院治疗(急诊、急救除外)的，按住(转)市外医院报销比例降低5个百分点执行医保待遇

　　(二)异地就医管理

　　异地住院应当在入院3个工作日内向参保地医保经办机构申报备案，未申报的，所产生的医疗费用原则上不予报销。住院医疗费用按住(转)市外医院报销比例享受医保待遇。

　　(三)住院报付特殊政策

　　1.参保学生(含大学生)及未成年人按第二档缴费享受待遇。0—14周岁(含14周岁)先天性心脏病、白血病参保患儿，其符合政策范围内的住院医疗费用，按川办函〔2012〕128号文件执行。

　　2.参保居民使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的进口“乙类药品”，75%纳入报销范围。使用《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》中“支付部分费用”的诊疗项目单次(件)总额(含医疗用植入与替代材料)300-2000元的，80%纳入报销范围;2001-10000元的，70%纳入报销范围;10001-30000元的，60%纳入报销范围;30001-50000元的，50%纳入报销范围;50000元以上，35%纳入报销范围。

　　纳入报销范围的“乙类药品”和“支付部分费用”的诊疗项目个人先自付20%。

　　3.参保居民入院前24小时内因急诊、抢救发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊医疗费用纳入住院医疗费用报销。

　　4.母亲为本市职工医保参保人员的新生儿，在母亲参保地享受城乡居民医保住院医疗待遇。其中母亲为市本级职工医保参保人员的新生儿，在船山区享受城乡居民医保住院医疗待遇。

　　5.下列医疗费用不纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围：

　　(1)应当从工伤保险基金中支付的;

　　(2)应当由第三人负担的;

　　(3)应当由公共卫生负担的;

　　(4)在境外就医的;

　　(5)其他基本医疗保险基金不予支付的。

　　(四)住院报销经办流程

　　1.市内住院经办流程

　　入院：参保居民因病需住院治疗的，应持本人身份证或《户口薄》和参保缴费发票到县内定点医疗机构住院治疗，经身份核实并通过城乡居民医保信息管理系统向医保经办机构进行入院申报。

　　属外伤住院的，原则上应于24小时内填写《基本医疗保险参保人员住院支付责任鉴定申报表》，通过城乡居民医保信息管理系统向医保经办机构进行入院申报，是否属医保报销范围，经医保经办机构派人调查核实后予审批，并将审批意见告知患者。

　　费用结算：出院时即时结算。参保居民结清个人自付部分的医疗费用，属城乡居民医保基金支付的，由医保经办机构与定点医疗机构按规定结算，属大病保险支付的，由承保公司与定点医疗机构结算(或承保公司与参保人员直接结算)，参保居民在结算表上签字确认。

　　2.住(转)市外医院经办流程

　　入院：参保人员长住外地或外出期间患急症在异地医保定点医疗机构住院的，应在入院3个工作日内采用电话等方式向参保地医保经办机构申报住院信息，并将本人身份证复印件交予主管医生签字、医疗机构盖章(证明是本人住院)。申报信息包括：姓名、身份证号，所住医院、所患疾病、入院时间、科室、床号、住院号、住院科室外线电话等。外伤住院人员还要申报外伤时间、地点、原因、部位、经过、有无目击证人及联系方式、就诊方式(120、110、其他)等。

　　费用报销：出院后一个月内到参保地医保经办机构办理报销事宜，医保经办机构结算完毕后，将报销款项划拨到参保人员银行个人账户。大病保险由承保公司与与参保人员直接结算。

　　报销提供资料：提供身份验证证明、出院病情证明、发票、费用清单(含分类汇总清单和日清单)、入院记录(复印件)、银行个人账户(复印件)，属长住外地者须提供长住证明，转诊(院)的还需提供《转诊转院审批表》。

　　3.转诊转院经办流程

　　参保居民因病情需要转往上级医疗机构诊治的，由转出医疗机构副主任医师及以上或科主任提出转诊(院)意见，经医院医保部门签署意见，报参保地医保经办机构备案后方可转出。急、危重病例先转诊转院后在3个工作日内补办上述手续。

　　三、城乡居民慢性特殊疾病门诊申报及费用报销问题

　　(一)病种及标准

　　慢性阻塞性肺病(GOPD)：

　　1.需提供半年以前二级以上医院住院资料;

　　2.有下列两条之一：

　　(1)X片、心脏彩超或超声心动图检查提示肺动脉高压、右心室扩大、右下肺动脉宽度≥15mm;

　　(2)肺功能检查提示GOPD且FEV1<5%。

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)：

　　1.需提供半年以前二级以上医院住院资料;

　　2.有下列两条之一：

　　(1)冠脉造影;

　　(2)冠脉CTA。

　　原发性高血压：

　　1.需提供半年以前二级以上医院住院资料;

　　2.有下列三条之一：

　　(1)胸部X片提示左心室肥厚或扩大、心电图提示左心室肥厚或严重心律失常;超声心动图提示左心室肥厚或扩大;

　　(2)CT、MRT等影像学检查提示脑损害;

　　(3)肾功测定提示肾脏损害。

　　慢性风湿性心脏病(风心病)：

　　1.需提供半年以前二级以上医院住院资料;

　　2.彩超或超声心动图提示心脏瓣膜损害;

　　3.心功能Ⅲ级或心律失常。

　　脑血管意外后遗症：

　　1.需提供半年以前二级以上医院住院资料;

　　2.CT、MRI等影像学检查提示脑血管意外;

　　3.肢体活动障碍，肌力在Ⅳ级及Ⅳ级以下。

　　慢性肝炎：

　　1.需提供半年以前二级以上医院住院资料;

　　2.化验检查1、ALT、AST升高,大于正常值2倍;

　　3.乙肝病毒DNA>104copies/ml或者丙肝病毒RNA阳性。

　　肝硬化(失代偿)：

　　1.需提供半年以前二级以上医院住院资料;

　　2.肝功能试验异常或超声波提示脾肿大、腹水或胃镜提示食道、胃底静脉曲张或有上消化道出血住院史。

　　系统性红斑狼疮：

　　1.需提供半年以前二级以上医院住院资料;

　　2.同时具备ANA大于1：320和补体C3、C4测定值小于0.8g/L。

　　糖尿病：

　　1.需提供半年以前二级以上医院住院资料;

　　2.有下列条件之一：

　　(1)合并冠心病、脑血管疾病、高血压;

　　(2)合并血管病变;

　　(3)合并神经病变。

　　慢性肾功能衰竭：

　　1.需提供半年以前二级以上医院住院资料;

　　2.同时具备以下三种条件：

　　(1)有2次及以上尿常规异常(指有蛋白尿或者血尿)，且时间间隔3个月以上的;

　　(2)泌尿系统影象学异常(包括 B超、泌尿系统造影或者CT检查异常);

　　(3)有2次及以上肾功能异常(指血肌酐大于或者等于130umol)，且时间间隔3个月以上的。

　　各种恶性肿瘤：

　　1.提供活检报告单原件或医院签章的复印件;

　　2.不能提供活检报告的患者，须提供放疗依据。

　　再生障碍性贫血(AA)：

　　1.需提供半年以前二级以上医院住院资料;

　　2.同时具备以下三种条件：

　　(1)全血细胞减少网织红细胞百分数小于0.01，淋巴细胞比例增高;

　　(2)一般无肝脾肿大;

　　(3)骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞增多，骨髓小粒空虚，骨髓活检可见造血组织均匀减少。

　　类风湿性关节炎(RA)：

　　1.需提供半年以前二级以上医院住院资料;

　　2.以下两项齐全

　　(1)实验室检查：RF大于1：40或者AKA、CCP其中一项阳性;

　　(2)X片改变(双手片)提示骨质疏松或者间歇变窄、融合。

　　慢性心衰：

　　1.需提供半年以前二级以上医院住院资料;

　　2.心脏彩超有心脏扩大，EF小于45%。

　　肺结核：

　　1.需提供各县(区)疾控中心结防所或结核病治疗定点医疗机构资料;

　　2.上述医疗机构提供的肺结核诊断证明;

　　3.上述医疗机构出具的肺结核治疗完成疗程的证明。

　　精神病：

　　在精神病专科住院2月以上的住院资料。

　　(二)报销标准

　　1.符合慢性特殊疾病门诊人员一年内未发生住院费用的，在定点医院门诊产生的与申报病种相关的治疗、检查且符合基本医疗保险报销范围的医疗费用，按二级乙等医院住院费报销比例实行定额报销，第一档(80元/人.年)缴费的每人每年报销800元，第二档(200元/人.年)缴费的每人每年报销1200元。

　　2.患有两种及以上门诊特殊疾病的，按一种门诊特殊疾病实行限额结算。

　　(三)申报及报销：

　　1.申报：每年9月，参保人员持相关资料到参保地医保经办机构进行慢性特殊疾病申报，经审查符合条件的，从次年1月1日起享受慢性特殊疾病门诊医疗费报销待遇。

　　肺结核两年后、再生障碍性贫血(AA)五年后需重新申报、复查。

　　2.报销资料：

　　(1)定点医院门诊发票、复式处方、检查报告单和化验单;

　　(2)身份证复印件;

　　(3)本人银行帐号(存折或卡复印件)及开户银行分行名称;

　　3.报销时间：保险年度的次年3月前报销上年的门诊医疗费用。县(区)医保经办机构在受理慢性特殊疾病门诊医疗费报销后，应在10工作日内办理完结，并将报销费用划入申报居民提供的银行帐户。

　　四、重症特殊疾病门诊医疗费用报销问题

　　(一)病种

　　肾功能衰竭(血肌酐大于或者等于440umol)、肾移植术后、肝移植术后、慢性活动性丙型肝炎(血清HCV RNA阳性的丙型肝炎)、各种恶性肿瘤。

　　(二)报销标准

　　1.重症特殊疾病门诊报销的医疗费用与住院报销的医疗费用累计进入年内最高支付限额。

　　2.上述病种及主要并发症在二级及以上医院进行门诊治疗所产生的符合基本医疗保险政策报销范围的医疗费用，按二级乙等医院住院报销政策报销。慢性活动性丙型肝炎只享受一个治疗期。

　　3.重症特殊疾病一年内只计一次起付线。

　　4.享受重症特殊疾病门诊医疗费用报销者不再享受慢性特殊疾病门诊医疗费报销待遇。

　　(三)申报及报销

　　1.申报：重症特殊疾病患者需门诊治疗的，应持相关资料到参保地医疗保险经办机构报批。

　　2.报销：医疗费用由个人全额垫付，每三个月向参保地医保经办机构提供以下的报销资料：

　　(1)经审批的重症特殊疾病门诊申请单;

　　(2)定点医院门诊发票、复式处方、检查报告单和化验单;

　　(3)本人银行帐号(存折或卡复印件)及开户银行分行名称。

　　五、普通门诊医疗费用报销问题

　　(一)参保人员患普通疾病的门诊医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围，实行“按比例报销，人均年度封顶”的方式：报销比例为门诊医药费用的80%;人均年度报销限额为50元，个人年度报销限额为80元，具体报销办法各县(区)另行制定。

　　(二)凡参保居民为犬、猫等动物致伤的(包括咬伤、抓伤或擦伤)，经查验并接受狂犬病疫苗全程接种后(不包括注射抗狂犬病血清免疫球蛋白)，可凭发票到医保经办机构一次性报销200元，发票不足200元的据实报销。在县外接种狂犬病疫苗的患者，可于接种狂犬病疫苗后3个月内到参保地医保经办机构报销。

　　六、一般诊疗费支付问题

　　(一)一般诊疗费支付范围

　　实行基本药物制度的乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室(站)发生的一般诊疗费(含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本)纳入城乡居民医保基金支付范围。

　　(二)一般诊疗费支付办法

　　1.参保人员在参保地社区卫生服务中心、乡镇卫生院发生的一般诊疗费，医保基金按每就诊人次10元支付;参保人员在参保地社区卫生服务站、村卫生室(站)发生的一般诊疗费，医保基金按每就诊人次4.5元支付。

　　2.一般诊疗费实行限额支付。由各县(区)医保经办机构根据乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室(站)服务参保居民的数量和近3年发生的门诊量，合理确定乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室(站)一般诊疗费的额度，在限额范围内支付。超出限额总量的一般诊疗费，不予支付。

　　3.一般诊疗费由乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室(站)凭门诊单据，按月向所在县(区)医保经办机构申报，经审核后支付。

　　七、县级公立医院取消药品加成费的补偿问题

　　(一)补偿范围和标准

　　取消药品加成的县级公立医院门(急)诊诊查(中医辨证论治)费，住院诊查(中医辨证论治)费，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理费，在现行《遂宁市医疗服务价格》(2009年版)规定的标准基础上，分别上调6元、9元、9元。门(急)诊诊查(中医辨证论治)费调增6元纳入城乡居民医疗保险基金全额报销;住院诊查(中医辨证论治)费，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理费等调增部分由城乡居民医疗保险基金纳入报销范围;专家门诊诊查(中医辨证论治)费、门急诊留观诊查费，统一上调6元，调增部分由城乡居民医疗保险基金全额报销。

　　(二)门诊诊查费补偿办法

　　由各县(区)城乡居民医保经办机构根据县级公立医院近3年的门诊量，确定其年度门诊总量，按照确定门诊总量的60-70%，由城乡居民医保基金支付其门诊诊查补偿费用。门诊诊查补偿费于每年末由医保经办机构向县级公立医院结算。

　　八、报销目录问题

　　(一)城乡居民医保费用支付范围参照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险服务设施项目范围》的规定执行。

　　(二)全市中医医疗机构医院自制制剂按规定经认定后纳入城乡居民医保报销范围。原城镇居民医保和新农合认定的中医医疗机构院内自制制剂，需重新向市人力资源和社会保障局申报认定后，方能纳入报销范围。

　　九、定点医院和定点药店管理问题

　　(一)现有城镇居民医保和新农合认定的“两定”机构(定点医院和定点药店)，自动确认为城乡居民医保“两定”机构。

　　(二)各县(区)新增城乡居民医保“两定”机构，由各县(区)人力资源和社会保障局审核后，报市人力资源和社会保障局备案。

　　(三)各县(区)城乡居民医保经办机构负责对其辖区范围内的两定机构实施监督管理。市城区两定机构由市医保局和船山区医保局共同实施监督管理。

　　(四)同一定点医院有多个冠名的，按照卫生行政主管部门确定的最高级别执行相关医保政策。

　　十、付费总额控制问题

　　城乡居民医保实行付费总额控制。市内定点医疗机构全部实行总额结算，市外定点医疗机构条件成熟后逐步实行总额结算。付费总额控制管理工作由各县(区)政府根据市政府下达的基金年度支出计划，按遂宁市人社局、市财政局《关于进一步加强职工医保付费总额控制管理的通知(试行)》(遂人社办发〔2013〕108号)分解并实施。