遂宁市基本医疗保险政策

　　一、基本医疗保险

　　1、基本医疗保险基金的筹集

　　基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分组成，分别由用人单位和职工共同缴纳。

　　(1)在职职工由用人单位按上年度工资总额的6%缴纳;退休职工由所在单位按退休费总额的3%缴纳;

　　(2)职工个人按本人上年度工资总额的2%缴纳，由用人单位代扣代缴。退休职工个人不缴费。

　　2、基本医疗保险基金的使用

　　(1)建立个人帐户：在职职工由个人缴纳的2%计入和单位缴纳的7%按比例划入的两部份组成;退休职工的个人帐户由统筹基金直接划入。具体比例为：退休人员为本人退休费的3.5%;46岁及以上在职职工为本人工资总额的3.2%(含个人缴费，下同);36--46岁为本人工资总额的3%;36岁以下为本人工资总额的2.8%。个人帐户主要用于支付门诊医疗费用，也可以用于支付住院医疗费用中应由个人支付的部分。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以转结使用和继承，实行超支自理。

　　(2) 统筹基金：系用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费中，除记入和按比例划入个人帐户以外的部分。统筹基金主要用于支付参保人符合规定的住院费用以及部分支付患慢性病和重症疾病的参保人员需门诊治疗的医疗费用。

　　参保人住院程序

　　参保人经医生诊断需住院的患者，由医生开具入院证明书，到医院入出院处交一定的费用(根据病情所需)，办理入院手续，到相关科室住院，患者将医保证交主管医生审查，后医生开具医保病员住院审批表，交医保办理处(入出院处侧)统一到医保局审批。

　　外伤病员应于住院当天(24小时内、节、假日顺延)填好外伤病人住院申报表由病人本人或家属将此表交医保局调查和核实后审批。

　　3、对欠缴基本医疗保险费的处理

　　对欠缴基本医疗保险费的单位(或个人)，从欠缴的当月起医保统筹基金停止支付其参保人的住院医疗费;欠缴期内暂停记载个人帐户资金，不计算参保人员缴费年限，待补齐欠缴费用和滞纳金(从欠缴之日起，每日2‰后，方可恢复其基本医疗保险待遇享受资格，补记个人帐户。

　　4、 计算方法

　　病人报销费用=(总费用-起付标准-个人全自付金额-特种自付金额)x报销比例。

　　特种自付金额=(乙类药品费用自付+部分支付诊疗项目费用自付)X 10%。

　　比例自付=总费用-起付标准-个人全自付金额-特种自付金额)x自付比例。

　　个人整个自付金额=起付标准+个人全自付金额+特种自付+比例自付+封顶线以上的部分(统筹基金最高支付限额为60000元/每年以上)。

　　医疗费用的结算

　　参保患者住院，其医疗费用实行预付和后付相结合的方式。入院时，由患者向医院先垫付一定的住院费，具体金额由医生根据患者病情确定。住院期间的医疗费用，属于统筹基金支付的部分，由医院与医保经办机构结算;属于个人支付的部分，由医院与患者结算。

　　属于个人支付的部分包括：

　　(1)起付标准以下的费用;

　　(2)起付标准以上、最高限额以下自付部分的费用;

　　(3)最高限额以上的费用;

　　(4)实施部分支付费用诊疗项目和使用“乙类目录”药品按规定应由自己支付部分的费用;

　　(5)其他按规定不属于基本医疗保险统筹基金支付范围的费用。

　　转诊转院的管理

　　1、因定点医疗机构条件有限，需转院就诊者，须经科室主任诊断后，提出转诊意见，由主管医师填写遂宁市城镇职工基本医疗转院审批表，科室主任签署同意意见、医院分管领导签章，病员或家属持此表到医保局办理转院手续，方可转院。

　　2、患者确需转诊转院，经批准后，原则上限转上一级医疗机构;不得转往非定点的医疗机构;市外原则上不得转往中外合资医疗机构、非全民所有制医疗机构以及各类社会办的专家门诊和诊所;特殊情况需转往省外诊治的，按有关规定办理。

　　补充医疗保险

　　参保范围 ：凡已参加我市城镇职工基本医疗保险的单位及其职工(含退休人员)和灵活就业人员均可参加遂宁市城镇职工住院补充医疗保险。

　　缴费标准：每人每年120元。(按当年医保规定金额缴纳)

　　保险责任期限

　　住院补充医疗保险责任期限为1个缴费年度。

　　住院补充医疗保险待遇

　　在投保有效期内，参保人员发生的符合基本医疗保险统筹基金报销范围、在起付线与封顶线之间的住院费用，扣除基本医疗保险统筹基金支付后的余额，报销90%。