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射洪县医疗保险事业管理局关于规范市直三家医疗保险实时结算有关问题的具体办法
时间:2018-02-21  作者:遂宁市第一人民医院  来源:本站原创  点击数:
   
 

  市中心医院、市中医院、市第一人民医院:

  一、医疗保险报销政策

  城镇职工医疗保险按照《射洪县城镇职工基本医疗保险试行办法》(射府发〔2000〕173号)文件执行。

  城乡居民医疗保险按照《遂宁市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》(遂府办函〔2013〕189号)、《遂宁市城乡居民大病医疗保险实施办法》(遂府办函〔2013〕190号)、《遂宁市城乡居民基本医疗保险具体问题处理办法》(遂人社发〔2013〕63号)文件执行。

  二、住院相关事项

  (一)参保身份确认

  1、职工医疗保险:参保患者凭社保卡办理入院登记,暂无社保卡的,可临时使用身份证和市本级旧医保卡,无市本级旧医保卡的,医院医保窗口应张贴《临时办理医保卡告病员书》(附件1),并尽快通知患者2个工作日内回射洪县医保局办理。医院办理入院登记并通过射洪县医保局网上审批后,打印审批表(留病员联系电话)留存。

  2、城乡居民医疗保险:参保患者因病入院后24小时内,应尽快完成身份和参保情况确认,最迟不得超过48小时。定点医院医保经办窗口应确认患者本人身份证、参保缴费发票原件,未成年人无身份证的可凭户口本,无户口的可凭出生医学证明,在校学生无参保缴费发票可凭《射洪县2014年度在校学生参加城乡居民医疗保险证明》(附件2)。医院确认上述证件后,应将其复印,加盖医院确认鲜章,填写《病员身份及参保情况审核表》(附件3),复印件与审核表一式两份,一份附在病历中,一份交医保经办窗口。

  (二)认真履行相关告知义务

  1、医院应在醒目位置,张贴遂宁市2014年城乡居民医疗保险政策。

  2、医院的医护人员及工作者有义务和责任向病员及家属正确解释、宣传医保相关政策。

  3、使用部分支付的诊疗项目、特殊材料、乙类药品、自费项目等要履行告知义务。使参保者有知情权、监督权。

  4、确需使用自费项目和药品的,应书面告知参保人员或家属签字同意后,方可使用。

  三、外伤住院报销相关事项

  一是接诊主管医师须详细了解外伤的原因、时间、地点、经过、部位、伤情、就诊方式等,填写《外伤病人核查表》(见附表4),并真实做好入院记录,主管医师和科主任在“核查表”上签具意见。二是医院应在24小时内在信息系统中进行外伤入院登记。医院医保经办科室、病区主管医生和护士长应督促患者家属提供外伤发生地村委会(居委会)、乡镇政府(街道办事处)两级受伤经过证明,医保经办科室审查核实后签批意见,同时加盖单位印章。三是医院经核查,属可报销范围的,方可报销。不属于报销范围的,在《外伤病人核查表》中详细记录,并附在病历中留存。经医院核查属不予报销范围的,但患者及家属有异议的,可将相关资料移送至射洪县医保局报账大厅,由射洪县医保局组织专人实地调查,并出具《受伤性质认定书》(附件5)。四是是我局将对外伤住院核查进行抽查和复核,发现弄虚作假、故意模糊、不完整审查和填报资料的,射洪县医保局将拒付医保支付资金,情节严重的,按违规金额2-5倍扣减医院应付资金,并停止相关医务人员医保服务资格。

  四、出院结算相关事项

  医院应设置专用出院结算窗口,方便出院结算。患者出院后应当天及时办理报销结算手续。结算时,参保患者凭参保审核 和身份审核相关资料、住院发票、出院证明、费用清单到所住定点医院医保窗口核报,代办的尚需代办人身份证明。

  需要特别注意的是:一是住院发票和费用清单患者必须签字。二是需留患者或其代办人的电话号码。三是提醒患者及时复印相关资料备查。

  四、复核相关事项

  已经完成出院结算的,医院应将相关资料收集整理后,按月报送射洪县医保局,经医保局复核后,由医保局与各医院及时结算。复核时,医院应注意以下几点:

  1、各医院应在每月5日前,分别报送《射洪县城乡居民医疗保险住院费用统计表》(附件6)、《射洪县城镇职工医疗保险住院费用统计表》(附件7)电子档。

  2、各医院应将城镇职工、城乡居民医保相关资料分类整理,在每月15日前报送复核相关资料,市第一人民医院、市中医院可根据自身情况按季度报送:

  城镇职工医疗保险报送以下资料:

  (1)《射洪县城镇职工医疗保险住院费用统计表》。

  (2)已完成结算每个住院的《参保人员住院费用统计表》,只需上报excel格式的电子档(格式见附件8)。资料应与报表中的顺序排放一致,并编号。

  (3)已完成结算参保者的审报清单、住院发票、入院审批表,住院剖宫产分娩的,还需《计划生育服务证》复印件,外伤的,还需《外伤病人核查表》。

  城乡居民医疗保险报送以下资料:

  (1)《射洪县城乡居民医疗保险住院费用统计表》。

  (2)已完成结算每个住院的《参保人员住院费用统计表》,只需上报excel格式的电子档。资料应与报表中的顺序排放一致,并编号。

  (3)已完成结算参保者的审报清单、住院发票、费用清单、《病员身份及参保情况审核表》,住院分娩的,还需《计划生育服务证》复印件。外伤的,还需《外伤病人核查表》。

  3、经确认上述资料应完全与信息系统一致后,射洪县医保局方进行资料复核工作,扣除不应报帐或违规费用部分,暂扣当月费用2%的保证金,在30个工作日后支付报销费用。暂扣的的保证金,年底考核后予以兑现。

  七、城乡居民大病医疗保险报销事项

  大病医疗保险赔付金额由金保系统自动核算,共同显示在审报清单上,为方便参保对象迅速享受理赔,各医院根据审算金额代为保险公司支付。并按保险公司要求准备好相关资料,保险公司复核相关资料后,按月与医院结算。

  八、职工医疗保险住院补充保险报销事项

  目前,金保系统暂不支持职工医疗保险补充医疗保险的自动核算功能,为方便参保对象便捷享受理赔,请各医院在办理出院结算时,收集患者本人银行卡复印件(并在复印件上留下联系电话),无患者本人银行卡复印件的,可留代办人银行卡复印件,需同时留存代办人与患者关系证明或患者授权委托书。保险公司定期派员到各医院收集相关资料,核算住院补充保险后,由保险公司将资金打入银行卡。

  需要特别注意的是:一是必须待保险公司复印相关资料后,才能将复核资料报送医保局,以免遗漏住院补充保险核算。二是射洪县部分单位未参加住院补充医疗保险,名单附后(见附件9)。

  九、信息系统相关事项

  1、参保患者入院后,24小时内须在信息系统内办理入院登记。每天及时上传明细。

  2、参保患者出院后,须立即在信息系统内办理结算。

  3、信息系统内数据应与每月上报数据完全一致,我局复核时发现不一致的,将发回资料重新整理后再行复核。

  4、市人社局信息中心已将城乡居民医疗保险参保登记和参保对象信息修改的权限下放至各医院,各医院在对患者进行身份认证后,发现信息系统内未登记、信息有误、信息不全的,应及时添加或修改参保对象信息。

 
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