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四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法
时间:2018-02-21  作者:遂宁市第一人民医院  来源:本站原创  点击数:
   
 

四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理

暂行办法

  第一条 为贯彻《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻〔国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〕的意见》,规范和加强基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施的管理,根据劳动和社会保障局、国家计财政、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发[1999]22号)精神,制定本办法。

  第二条 确定基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围应遵循以下原则。

  (一)基本医疗保障水平要与社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应,考虑现阶段各方面的承受能力。

  (二)基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围要与基本医疗保障水平相适应,既考虑基本医疗需求,又考虑不同层次的医疗消费差别。

  (三)基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目,必须具有临床必需、安全有效、价格适宜、治疗效果好等特点。基本医疗保险准予支付费用的医疗服务设施仅限于参保人员治疗需要的基本生活服务设施。

  (四)基本医疗保险诊疗项目和服务设施的确定,要以收定支,量入为出,科学合理,便于管理。

  第三条 基本医疗保险诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围由省劳动保障行政部门会同省财政部门组织制定、调整和公布,各统筹地区遵照执行。诊疗项目目录中基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目的个人负担比例和医疗服务设施的支付标准由统筹地区劳动保障行政部门会同同级财政部门组织制定、调整和公布、并报上级劳动保障行政部门备案。

  第四条 基本医疗诊疗项目主要是参保人员在定点医疗机构门诊和住院治疗疾病的医疗劳务技术项目和采用医疗仪器设备与医用材料进行的诊断治疗项目。

  第五条 基本医疗保险诊疗项目目录采用排除法确定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目。基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目,主要是一些非临床必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,主要是一些临床治疗必须、效果确定,但容易滥用和费用昂贵的诊疗项目。《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》见附件一。

  第六条 参保人员在定点医疗机构治疗疾病发生的诊疗项目,属于医疗保险不予支付费用的,基本医疗保险不予支付;属于基本医疗保险支付部分费用的,先由参保人员按规定的比例自付后,再按基本医疗保险规定支付;未列入《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》的诊疗项目,按基本医疗保险规定支付。

  第七条 基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必须的生活服务设施。《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》见附件二。

  第八条 物价部门规定已包含在住院费用或门(急)诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用基本医疗保险基金不另行支付,定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。

  第九条 定点医疗机构在安排病房或门(急)诊床位时,必须将所安排床位的价格如实告诉参保病人或家属。由于床位紧张或其他原因,定点医疗机构须把参保病人在超标准病房时,应先征得参保病人或家属同意。

  第十条 参保病人可以根据定点医疗机构的建议,自主选择不同档次的病房或门(急)诊床位,所住病房的实际床位费低于支付标准的,按实际床位费纳入基本医疗保险支付范围,高于支付标准的,在支付标准以内的费用,纳入基本医疗保险的支付范围,超出部分由参保病人自付。

  第十一条 患者自付费用的生活服务设施项目,由定点医疗机构直接与患者结算;纳入基本医疗保险支付范围的生活服务设施费用,统筹地区社会保险经办机构与定点医疗机构按规定的结算办法进行结算。

  第十二条 统筹地区在确定基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目支付标准时,应结合区域卫生规划、医院级别和学科特点、医疗技术人员与专业优势、医疗技术设备配置与医用材料产地、临床适用症等情况,规定不同的支付比例并对其中某些项目规定必要的限制条件和制定相应的审批、考核办法、切实加强管理。

  第十三条 各级社会保险经办机构应严格执行基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理规定,加强医疗费用的审计审核,凡属基本医疗保险不予支付的费用,坚决剔除不予支付。未列入当地区域卫生规划和按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备,不得纳入基本医疗保险支付范围。对医院新开展的诊疗项目,未纳入物价政策管理和未经统筹地区劳动保障行政部门审核同意,不得纳入基本医疗保险支付范围。

  第十四条 随着国家经济水平的提高和医学技术的发展,基本医疗保险诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围将作适时调整。各地应在组织适施基本医疗保险制度的实践中做好调查研究,技术论证,信息反馈等工作。

  第十五条 各级劳动保障行政部门在组织制定有关支付标准时要充分征求卫生、财政、物价部门的意见,并加强实施中的管理与监督。物价部门在组织制定有关基本医疗保险的医疗服务收费标准时,应充分征求劳动保障、财政、卫生部门的意见;各有关部门要密切配合,通力合作,协调解决基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理工作中出现的有关问题,确保基本医疗保险制度的正常运行。

  第十六条 本办法从发布之日起执行。
 

  附件1

  四川省基本医疗保险诊疗项目目录

  一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目

  (一)服务项目类

  1:挂号费、会诊费、出诊费、门诊诊疗费、远程诊疗费、导医服务费等。

  2:检查治疗加急费、点名(预约)医疗服务费、查房费、自请特别护士费、上门服务费、出院随访费、母子系统全程服务等特需医疗服务费。

  3:病历工本费、微机查询与管理费、各种帐单工本费等。

  (二)非疾病治疗项目类

  1:各种美容如雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发(含斑秃)、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等项目。

  2:各种整容、矫形(脊髓灰质炎后遗症除外)和生理缺陷治疗如割狐臭、补兔唇、正口吃、矫斜眼、切多指(趾)、包皮环切、“O”行腿、“X”行腿、屈光不正、视力矫正等手术项目。

  3:糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与发育检查等诊疗项目。

  4:各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。

  5:各种健康体检。

  6:各种预防保健性的诊疗项目。

  7:各种医疗咨询(包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询)、各种预测(包括中风预测、健康预测、疾病预测)、各种鉴定(司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定)、健康指导等项目。

  (三)治疗设备及医用材料类

  1:细胞刀、正电子发射断层装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。

  2:眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工钢带等器具。

  3:各种家用检查检测仪(器)治疗仪(器)、理疗仪(器)、按摩器和磁疗用品等治疗器械。

  4:采用不符合国家或省有关医疗仪器、设备和医用材料管理监督规定的医疗仪器、设备和医用材料进行的诊疗项目。

  5:省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

  (四)治疗项目类

  1:各类器官或组织移植的器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。

  2:除肾脏、心脏瓣膜瓣、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

  3:前列腺增生微波(射频)治疗、氦氖激光血管内(血疗)、麻醉手术后镇痛新技术(止痛床)、内镜逆行阑尾造影等诊疗项目。

  4:镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤瓷牙等诊疗项目。

  5:气功疗法、音乐疗法、催眠疗法与暗示疗法(精神病人除外)、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。

  6:各种不育(孕)症、性功能障碍和超计划生育的诊疗项目。

  7:各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

  (五)其他

  1:因 打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故、以及其他责任事故引发的诊疗项目。

  2:出国和赴港、奥、台地区开会、进修、讲学、考察、洽谈、探亲、旅行期间在境外发生的诊疗项目。

  3:住院病人应当出院而拒不出院者,经医疗技术鉴定小组鉴定,确认住院治疗终结成立,从鉴定确认的第二天起所发生的诊疗项目及一切费用;挂名住院和不符合入院标准的参保病人所发生的诊疗项目及一切费用。

  4:健康疗养和未经批准的康复疗养发生的医疗费。

  5:未纳入物价政策管理的诊疗项目。

  6:省劳动保障部门规定的其他基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目。

  二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目

  (一)诊疗设备及医用材料

  1:应用r-刀、x-刀、x-射线计算机体层摄影装置(CT)、心脏及血管造影x线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗仪器进行检查治疗项目。

  2:体外振波碎石与高压氧治疗项目。

  3:各种临床监测(术中、术后监测除外)。

  4:省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

  (二)治疗项目类

  1:血液透析、腹膜透析治疗项目。

  2:进行肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术项目。

  3:心脏起搏器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋置式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目。

  4:心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目。

  5:冠状动脉造影、腹腔镜与胸腔镜手术、心脏激光打孔术、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、前列腺电切术、肿瘤热疗法等诊疗项目。

  6:各种微波、频谱、远红外线、光量子(液疗)等辅助治疗项目。
 

  附件2

  基本医疗保险医疗服务设施项目范围

  一、按基本医疗保险规定支付的医疗服务设施项目范围

  (一)支付范围

  1:普通病房床位

  2:门(急)诊留观床位

  3:危重抢救病房床位(CCU、ICU)

  (二)支付标准

  1:普通病房床位按物价政策规定的3人及以上普通病房床位价格支付。专科和等级医院可按价格政策规定的上浮比例支付。

  2:门(急)诊留观床位按物价政策规定的价格支付。但最高价格不超过普通病房床位费的支付标准。

  3:需要隔离和危重抢救病房床位的支付标准适当放宽,并由各统筹地区根据实际确定。

  二、基本医疗保险不予支付费用的医疗服务设施项目范围

  1:就(转)诊交通费、急救车费等。

  2:空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、婴儿保温箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。

  3:陪护费、陪床费、护工费、洗理费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费费等。

  4:门诊煎药费、中药加工费。

  5:文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。

  6:膳食费。

  7:鲜花与插花费。

  8:卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。

  9:肥皂水、消洗灵、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。

  10:其他生活服务费用。
 

遂宁市城镇职工基本医疗保险慢性病和重症疾病门诊管理暂行规定

  第一条 根据《遂宁市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》),制定本规定。

  第二条 慢性病和重症疾病的病种和标准:

  (一)冠心病:符合冠心病诊断标准,经心电图检查有明显心肌缺血表现,并患有下列三项中的两项者:1:高血压;2:高胆固醇血症;3:糖尿病。

  (二)风湿性心脏病:符合急、慢性风湿性心脏病诊断标准,心脏功能在三级以上(含三级)者。

  (三)慢性肺原性心脏病:具有慢性肺胸疾病或肺血管病变,且伴有右心功能不全、肺动脉高压、右心室增大者。

  (四)高血压病 :二期高血压以上者,即血压达到确诊高血压标准,并有下列各项中一项者:1:体检、X线、心电图或超声检查见有左心室肥大;2:眼底检查见有眼底动脉普遍或局部变窄;3蛋白尿或血浆酐深度轻度升高。

  (五)各种恶性肿瘤(癌症):符合恶性肿瘤诊断标准,具有病理诊断或影像学检查报告者。

  (六)脑血管疾病:符合脑血管疾病诊断标准,具有肢体功能障碍或昏迷、失语者。

  (七)肝硬化:具有二项中一项者:1门静脉高压产生的脾肿大、脾功能亢进及腹水等;2肝功能减损所产生的白蛋白降低、水肿、腹水、黄疸及肝性昏迷等。

  (八)急性坏死性胰腺炎:符合诊断标准,血清淀粉酶测定或胸、腹水穿刺液淀粉酶有明显改变者。

  (九)糖尿病 具有糖尿病的典型症状,化验检查提示血糖明显该变,并需口服降糖药物治疗者。

  (十)急慢性肾功能衰竭,化验检查提示肾功能明显改变者。

  (十一)慢性肝炎:符合慢性肝炎诊断标准,且血清中白、球蛋白比例发生改变者。

  (十二)系统性红斑狼疮;符合系统性红斑狼疮诊断标准,且抗核抗体阳性反应者。

  (十三)结核病:经痰涂、X片检查确认为结核病,并有结核病防治所出具的有效证明者。

  (十四)阻塞性肺气肿:符合其临床诊断标准,且有X光片提示肺部疾患。

  第三条 属以上十四种慢性病和重症疾病患者,确需在门诊继续治疗,须持二级及其以上定点医院诊断证明、单位证明及相关病情资料到医疗保险经办机构办理审批手续,并经医疗保险经办机构到指定医院检查后,符合上述病种诊断标准,在一个年度内未发生 住院费用,其当年门诊基本医疗费用总额控制在1500元以内,所发生的门诊医疗费用可按规定在统筹基金中支付和部分支付。

  第四条 参保人员患符合《慢性病和重症疾病诊断标准》的病种,在定点医疗机构的门诊医疗费用,属于基本医疗保险支付范围内的,自付比例按遂府发[2000]75号文件第十八条执行。属于基本医疗保险支付部分费用的,先由患者自付10%后,再按统筹基金支付70%,患者支付30%的比例结算。

  第五条 定点医疗机构必须严格按规定的标准,对患慢性病和重症疾病的参保人进行认真负责的诊断和治疗,实事求是地出具相关诊断和治疗证明书以及相关的有效票据。如有弄虚作假等违反基本医疗保险管理办法,造成基本医疗保险基金损失的将追究相关人员和定点医疗机构的责任,直至取消定点医疗机构资格。情节严重的,将提请有关部门追究其行政或法律责任。

  第六条 参保单位对本单位参保人患慢性病或重症疾病所发生的门诊医疗费的相关证明、票据等,必须按规定进行初审,符合基本医疗保险支付或部分支付范围的费用,于每一个年度末月底前按规定的程序与医疗保险经办机构进行结算,将报销的费用支付给参保患者。

  第七条 本暂行规定与〈〈遂宁市城镇职工基本医疗保险暂行办法〉〉同时实施。

  遂宁市劳动局

  遂宁市财政局

  遂宁市卫生局

 
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